В общественном собрании, члены совета определили, что вероятной причиной прошлогодней аварии с участием вертолетов Сикорский S-76Б был пилот Ара Zobayan. Причина —  “решение пилота продолжать полет по правилам визуальных полетов [ПВП] в приборных метеорологических условиях [НКМ], в результате которого пилот попал в ситуацию пространственной дезориентации и потери контроля над вертолетом.”

Причиной аварии, по мнению NTSB, стало “вероятное самостоятельное и настойчивое продолжения (проявлении характера) плана полета, что отрицательно сказалось на его принятии решений”, а также “неадекватный надзор за процессами управления безопасностью полетов Island Express».”

Все девять человек на борту S-76B, включая Брайанта и его 13-летнюю дочь джанну, погибли, когда самолет врезался в склон холма в Калабасасе, штат Калифорния, 26 января 2020 года. Они ехали через весь Лос-Анджелес от округа Ориндж до аэропорта Камарильо, стараясь избегать тумана и низких облаков.

Незадолго до катастрофы Зобаян сообщил диспетчеру воздушного движения, что он поднимается на высоту 4000 футов, что должно было привести его через широко распространенный слой облаков — незаконно, для его операции ПВП. Радарные данные показали, что вертолет достиг 2300 футов среднего уровня моря, всего на 100 футов ниже верхней части облачного слоя, прежде чем вертолет вошел в нисходящий левый поворот и в конечном итоге столкнулся с превышениями гор в этой местности.

По словам сотрудников NTSB, Зобаян, вероятно, испытал две мощные иллюзии, связанные с его вестибулярной системой: “наклоны”, заставляющие его думать, что он летит прямо и ровно, в то время как на самом деле он уже был в повороте, и вторая причина — соматографическая иллюзия, которая создавала ему впечатление, что вертолет набирает высоту, когда на самом деле он спускался.

“На самом деле существует два типа дезориентации», — объяснил председатель NTSB Роберт Сумволт во время встречи. — Есть такая дезориентация, как будто вы заблудились-вы можете подумать, что находитесь над автострадой I-5, но на самом деле вы находитесь над 101-й. И это совсем не тот тип дезориентации, о котором мы здесь говорим. Мы говорим о пространственной дезориентации, когда пилот может буквально не знать, в какую сторону идти вверх или вниз, наклоняется ли он влево или вправо.”

По словам Сумвальта, в такой ситуации при потери контроля, вертолетная система оповещения о местности и предупреждения (HTAWS) не помогла бы пилоту. HTAWS — это одна из технологий , которая потребуется для турбовинтовых летательных аппаратов с шестью или более пассажирскими сиденьями в соответствии с предлагаемым законом О безопасности вертолетов Kobe Bryant & Gianna Bryant, который также требует оснащения таких вертолетов регистратором полетных данных (FDR) и диктофоном кабины (CVR).

“Устройства[HTAWS] предназначены для возможного предотвращения аварий в ходе полета, которые мы называем CFIT или управляемым полетом на местности, в котором самолет [находится] под контролем пилота”, — сказал ответственный следователь Билл Инглиш. “Эта авария не соответствует сценарию управляемого полета на местности.”

В течение большей части аварийного полета, продолжал Инглиш, Зобаян хорошо знал окружающую местность, в то время как в последние секунды аварийного полета, вероятно, создалась обстановка с более сложными и запутывающими факторами, чем были восприняты пилотом. 

Вместо этого NTSB рекомендует Федеральному авиационному управлению (FAA) потребовать от операторов части 135, таких как Island Express, использовать соответствующие имитационные устройства для обеспечения соответствующей сценарной подготовки пилотов. Такая подготовка будет касаться “принятия решений, навыков и процедур, необходимых для распознавания и реагирования на изменяющиеся погодные условия в полете, определения и применения стратегий смягчения последствий для предотвращения неблагоприятных погодных условий, практики перехода к использованию летных приборов.  Для снижения риска пространственной дезориентации и поддержания осведомленности о различных тенденциях полета, которые могут негативно повлиять на принятие пилотом решений.”

В отчете сказано, что некоторые имитационные устройства не могут должным образом подготовить пилотов к реальности пространственной дезориентации. NTSB также хочет, чтобы FAA “созвало многодисциплинарную группу специалистов по летной практике, человеческим факторам и эксплуатации воздушных судов, для оценки технологий моделирования пространственной дезориентации. Цель — определить, какие программы и методики, наиболее эффективны для обучения пилотов в задачах  — распознавать наступление пространственной дезориентации и успешно смягчать ее, а также обнародовать доклад о выводах комитета.”

Не в первый раз?

Решение продолжить полет в сложных метеоусловиях по ПВП в ИМК — не редкое явление, — Сумвальт предположил, что Зобаян был жертвой того, что он в просторечии называл » SLOJ: потеря рассудительности под давлением обстоятельств и характера пилота.”

“В основном сценарий, который, как мы полагаем, произошел, заключается в том, что он летит вперед, он понимает, что его как бы загоняют в угол видимости. И тогда он, должно быть, принял решение:” знаешь что, я просто пробью эти облака и заберусь на вершину», — сказал Сумвальт.

Хотя это не было упомянуто на публичном собрании, по крайней мере один из пилотов, работавших с Зобаяном, сказал представителю NTSB, что Зобаян утверждал, что он делал подобные рискованные действия в полете и ранее. Другой пилот рассказал следователям, что несколько пилотов в Island Express, по слухам, иногда пробивали слои облаков, чтобы выполнить свои полеты.

В результате комиссия агенства NTSB повторило предыдущую рекомендацию FAA о том, чтобы все операторы части 135 “создали структурированную программу мониторинга полетных данных, которая проверяет все доступные источники данных для выявления отклонений от установленных норм и процедур и других потенциальных проблем безопасности.” Кроме того, агентство хочет, чтобы все турбинные, неэкспериментальные, не ограниченные категорией вертолеты, которые не оснащены FDR или CVR, были переоснащены ударопрочной системой бортового самописца.

NTSB также повторил свою давнюю рекомендацию о том, чтобы все операторы части 135 были обязаны создавать программы системы управления безопасностью полетов (SMS), даже несмотря на то, что Island Express имела добровольную SMS, которая, по многочисленным оценкам, была неэффективной. Например, аудит 2019 года одним клиентом, Chevron, имел множество выводов, связанных с SMS Island Express, включая отсутствие проактивного анализа рисков и тот факт, что менеджер по безопасности не проходил официального обучения SMS.

NTSB утверждает, что обязательное SMS будет включать компонент надзора, который повысит его эффективность. “Хотя у компании была SMS, наши исследования показывают, что они не эффективно разработали и реализовали всю программу”, — сказал Сумвальт.

Несмотря на эти недостатки, члены правления и сотрудники NTSB неоднократно повторяли, что они не считают Island Express “однозначно небезопасным».”

Источник: https://verticalmag.com/news/kobe-bryant-crash-ntsb-blames-spatial-disorientation/